Tooltip
Datum    ::   06.12.2019 - 04:19 Uhr

Vorbestellungen

Sie haben Medikamentenvorbestellung mit Rezept ausgewählt.

Bitte füllen Sie das unten aufgeführte Formular nach bestem Gewissen aus und senden Sie Ihre Vorbestellung direkt an uns. Felder, die durch
ein * gekennzeichnet sind, müssen von Ihnen ausgefüllt werden (Pflichtfeld).

  • Ihre Vorbestellung ist spätestens am nächsten Arbeitstag um 14:30 abholbar
  • Sollte ein Artikel nicht lieferbar sein, so erhalten Sie eine Nachricht von uns.
  • Wir werden Ihre Vorbestellungen zwei Wochen in unserer Apotheke für Sie bereit halten.

Rezepttext

Art Ihrer Krankenkasse *:

Kassen Nr. *:

Befreiung von Zuzahlungen *:

Ihre Daten
Firma:
Nachname*:
Vorname*:
Straße*:
PLZ/Ort *
Telefon*:
Telefon:
E-Mail *:

Zusätzliche Anmerkung

Rezeptübermittelung *
Abholung *
am
um Uhr

Wie wollen Sie weiter verfahren?

Die Übertragung erfolgt über eine verschlüsselte Verbindung.

Kontakt  ::  Impressum  ::  Datenschutz